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Malformaciones Vasculares
Escrito por: Dr. Marcelo Rivas
Publicado: 17/06/2020
Consideraciones Generales
Los accidentes vasculares cerebrales son causa de mortalidad y morbilidad importante
En EE. UU se encuentra en el 3 ° lugar como causa de muerte, después de las cardiopatías y el cáncer pero en 1 ° lugar entre las causas de secuelas neurológicas grave e incapacitantes.
Siendo los ACV isquémicos los más frecuentes, sin embargo son los ACV hemorrágicos los que involucran a la neurocirugía como parte del arsenal terapéutico.
ACV hemorrágico de tratamiento médico
Constituyen un grupo de patologías sistémicas por ejemplo: la hipertensión arterial crónica no tratada, la diabetes mellitus, etc. que actúan como factores de degeneración de las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales produciendo sangrados en el sistema nervioso central.
Estos tipos de hemorragias no asociadas a malformaciones vasculares no son objeto de la terapéutica quirúrgica desde el punto de vista del foco hemorrágico, pero sí como parte del tratamiento del hematoma producido que en ocasiones debe ser evacuado para evitar la injuria del cerebro por compresión o por hipertensión endocraneana.
Malformaciones Vasculares
Las malformaciones vasculares se presentan como causa frecuente de ACV hemorrágico.
La presencia de hemorragias en el compartimiento intracraneal ya ha sido comentada en el capítulo de traumatismo craneoencefálico y al respecto, debemos recordar que la presencia de sangre en los distintos compartimientos, vale decir su localización así como también su extensión, y la estructura comprometida en el caso de los hematomas cerebrales o Intraparenquimatoso, determinan la gravedad del caso.
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
Consideraciones Generales
Desde el punto de vista anatomofuncional las malformaciones arteriovenosas son deformaciones del lecho capilar interpuesto entre las arteriolas aferentes y las vénulas postcapilares. Representan sitios de menor resistencia al flujo sanguíneo y por tanto sus paredes están expuestas a mayor estrés por la presión directa del sistema arterial.
Localización
Las malformaciones AV o MAV se localizan en las zonas de mayor capilarización de la vasculatura cerebral, en la profundidad del cerebro, en la unión de la sustancia blanca con la sustancia gris de la corteza cerebral y raras veces en el tronco cerebral.
Clínica
Se manifiestan generalmente por convulsiones, y en otras ocasiones cursan con hemorragias cerebrales que se producen en el parénquima cerebral. En raras ocasiones se manifiestan como fenómenos isquémicos (infartos o isquemias cerebrales) a consecuencia de fenómenos de robo de circulación de las áreas vecinas por representar zonas de menor resistencia al flujo sanguíneo cerebral
Diagnóstico
Se diagnostican con tomografía computada y angiografía con sustracción digital y últimamente con Angio-tomografía y Angio-resonancia según el caso.
Son quirúrgicas atendiendo a estos criterios: localización, tamaño y drenaje venoso (Clasificación de Spetzler- Martín)
Técnica quirúrgica
Es muy similar a la resección tumoral de un tumor del hemisferio cerebral.
Sin embargo deben tenerse en cuenta ciertos aspectos técnicos.
En primer lugar: se debe identificar la anatomía de la MAV: la malformación consta de un nido vascular, los vasos aferentes (arteriolas), y los vasos eferentes (vénulas postcapilares) generalmente muy dilatados, por angiografía primeramente y luego en el acto operatorio.
En segundo lugar: se debe intentar alcanzar los vasos aferentes o nutrientes del nido antes de intentar resecar el nido. Si se comete el error de obstruir las eferencias o vías de salida de la sangre del nido, toda la malformación se ingurgita como una esponja produciendo rápidamente múltiples focos hemorrágicos de alta presión cuyo sangrado puede ser de muy difícil contención y pueden tornar incontrolable a la hemorragia.
En tercer lugar: una vez controlados los aferentes más importantes se procede a la excéresis del nido vascular , tomando siempre en cuenta que se debe realizar disección en parénquima sano bajo visión directa de microscopio, intentando rodear al nido para extirparlo totalmente.
Finalmente: la hemostasia se controla minuciosamente
Postoperatorio
El periodo postoperatorio debe ser vigilado estrechamente en la unidad de terapia intensiva hasta su total recuperación
Aneurismas Cerebrales
En los sitios en que la arteria principal emite ramos colaterales y en particular en las regiones en que existe una disminución abrupta del diámetro vascular, lo cual se observa en particular en las arterias de la base del cerebro se forma ocasionalmente dilataciones anormales de la pared vascular, que pueden llegar a representar verdaderos sacos de capas del vaso principal.
Los aneurismas de este tipo se denominan saculares y característicamente se distinguen en él un saco una cúpula y un cuello. La cúpula presenta el punto de debilidad máxima del aneurisma y es en ése punto en el que habitualmente sangra.
En virtud de que los vasos arteriales que generalmente originan los aneurismas son vasos que discurren en el espacio subaracnoideo, las hemorragias provocadas por un aneurisma son hemorragias subaracnoideas.
